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★ お名前（HN可）
★ 体験日	年月 上旬 中旬 下旬
★ 店名
業種	ピンサロ エステ ホテヘル デリヘル SMクラブ その他 その他
嬢のイニシャル	A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
指名形態	本指名 写真指名 電話指名 フリー
料金（総額）	分 円
ルックス	5点 4点 3点 2点 1点
サービス	5点 4点 3点 2点 1点
写真信頼度	5点 4点 3点 2点 1点
店員	5点 4点 3点 2点 1点
部屋・ホテル	5点 4点 3点 2点 1点
その他自由評価項目 ※ ございましたらご記入ください	- 5点 4点 3点 2点 1点
総合評価	5点 4点 3点 2点 1点
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